婴儿胆道闭锁

  母婴童健康网  |    2019-11-26  |    
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什么胆道闭锁

胆道闭锁(Biliary Atreser,BA)是导致新生儿阻塞性黄疸并需手术治疗的疾病。我国并不少见,发病率在出生存活的新生儿中约占1/8000~1/15000。女性较男性多见。

“胆道闭锁”一词最早由苏格兰爱登堡皇家儿童医院John Thomson首次应用,他于1882年报道了死于胆道梗阻的49例新生儿尸检时所发现的胆道异常。1916年Johus Hopkins大学的病理学家Holmes将82例胆道闭锁患儿肝外胆道残存结构,分为“可治型”和“不可治型”。1928年Ladd首次报道了手术治疗胆道闭锁成功。多年来,外科医生们尝试了许多方法来治疗“不可治”型胆道闭锁,均未获成功。1959年日本Kasai报道应用肝门空肠吻合术成功的治疗了“不可治型”胆道闭锁。Kasai手术的广泛应用使胆道闭锁的治疗有了很大的改观。近年来随着肝移植的开展,移植技术不断的改进和新型免疫抑制剂的临床应用,胆道闭锁成为儿童肝移植的主要对象,约占儿童肝移植的50%以上,1年存活率达85%~90%。

胆道闭锁病因

胆道闭锁的病因目前还不十分清楚,究竟是先天性还是后天性原因致病尚无定论,目前有下列一些学说。

1.1 先天性胆道发育不良和肠闭锁一样均属先天性发育不良的结果:约15%的胆道闭锁合并有其他畸形。最常见为多脾综合征,其次为中肠旋转不良、十二指肠前门静脉、下腔静脉缺如和原位错位等。说明畸形与胚胎早期发育过程有关,无家族发病和孪生发病。

1.2 近年多数学者认为胆道闭锁是一种炎症病变的结果:有以下事实作依据:(1)某些出生时有正常黄色大便的患儿,数周后大便由黄色变为淡黄,最后呈灰白色,说明胆道梗阻是生后才发生的。(2)特发性新生儿胆汁郁积性肝炎的肝脏病理以多核细胞为主。有报道同一患儿开始时肝脏的病理改变为新生儿肝炎,以后可进一步发展为胆道闭锁。这类报道约占10%。(3)肝脏及肝外残存胆管组织的病理检查发现肝门及胆管周有炎症细胞浸润。以上说明胆道闭锁是一种在出生前或出生后短期内发生的胆管进行性炎症过程。引起炎症的病因认为以病毒感染,如乙肝病毒、巨细胞病毒,第3类呼吸肠道病毒可能性大。

1.3 胰胆管合流异常:由于胰管内压高于胆管,致使胰液进入胆管:当胰酶被胆汁激活后,可损害胆管,其后果与胆管扩张症的发生有密切关系。也可能是胆道闭锁致病原因之一。

胆道闭锁病理

2.1 病理分型

早在1963年Gross按肝外胆道梗阻部位将其分为6型(见图1),其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型(A、B、C)为不可吻合型,约占85%~90%,Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型(D、E、F)为可吻合型,占10%~15%。

肝外胆管的形态及闭锁部位各异,因而依形态分型较复杂。当前广泛采用的为葛西分类法。本分类法将胆道闭锁分为三个基本型:Ⅰ型为胆总管闭锁;Ⅱ为肝管闭锁;Ⅲ型为肝门部肝管闭锁(见图2)。

2.2 病理

Kasai认为胆道闭锁的病理过程本质上是一种硬化性胆管炎,侵犯肝内、肝外胆管系统。常呈节段性,亦可发生在肝门部。肉眼观察到肝外胆管表现为可以完全缺如,正常胆管被纤维索取代,残存未闭的胆总管形成一个两端闭塞的小囊等。胆囊可未发育萎陷,或内含“白胆汁”。在肝门部相当正常,左右肝管汇合处有一三角形纤维块结构,通过连续切片发现其中有残存未闭的胆管。这些结构与肝内胆管通过一些树样结构相连,只要横切此处纤维块,就有可能使胆汁引流出来,此为行肝门空肠吻合术治疗胆道闭锁的基础。

胆道闭锁肝脏组织病理改变从大体上看为肝脏体积增大、变硬,呈暗绿色。显微镜下最早期的改变是淤胆,包括肝细胞和小胆管中、后期肝内胆管增生,导致中央性和周围性纤维增生,最后形成胆汁性肝硬化、门脉高压症、腹水,可引起食管静脉曲张出血、肝功能衰竭而死亡。

胆道闭锁诊断

3.1 临床表现

患儿多为足月产,生后1~2周内表现多无异常,往往在生理性黄疸消退后又出现巩膜、皮肤黄染。随着日龄增长黄疸持续性加深,尿色也随之加深,甚至呈浓茶色。有的患儿生后粪便即成陶土色,但也有不少患儿生后有正常胎便及粪便,随着全身黄疸的加深粪便颜色逐渐变淡,最终呈陶土色。约有15%的患儿在生后一个月才排白色大便。病程较长者粪便又可由白色变为淡黄色。这是由于血液中胆红素浓度过高,少量胆红素经过肠腺排入肠腔与大便相混之故。

随着黄疸加重,患儿腹部膨隆更加明显,肝脏也逐渐增大、变硬。一般3个月患儿的肝可增大平脐,同时出现脾增大。病情严重者可有腹壁静脉怒张、腹水、食管静脉曲张破裂出血等门静脉高压症表现。

患儿最初3个月内一般营养状况尚可,但随着年龄增加,病程进展,逐渐出现营养发育障碍。因胆管长期梗阻出现胆汁性肝硬化,肝功能受损而导致脂肪及脂溶性维生素吸收障碍,若早期不治疗,多数患儿在1岁以内因肝功能衰竭死亡。

3.2 实验室与影像学检查

3.2.1 血液生化检查

胆道闭锁患儿血常规一般无明显变化,但病程长者往往有不同程度的贫血。粪/尿中尿胆素及粪胆原反应阴性。

由于胆道闭锁是完全梗阻性黄疸,血胆红素升高达60~390μmol/L,特别是直接胆红素升高显著。每周1次动态观察血胆红素,如不断增高对诊断本病更有意义。肝功能检查虽然对诊断胆道闭锁无特异性,但可以反映肝脏的损害程度。病程越长,肝脏功能损害越严重。早期多有丙氨酸氨基转移酶、天门冬酸氨基转移酶升高。病程在2个月以上碱性磷酸酶升高,超过140U/L。丙氨酸氨基转移酶在500U/L以上,血清丁-谷氨酰转肽酶高于300U/L且呈持续高水平或迅速增高状态有诊断价值。

3.2.2 血清胆酸定量测定

胆道闭锁患儿明显增高,血清总胆酸可达107~294μmol/L,动态观察有助于与新生儿肝炎鉴别。

3.2.3 脂蛋白-X(LP-X)定量测定

LP-X是一种低密度脂蛋白,在胆道梗阻时升高。所有胆道闭锁在日龄很小时已呈阳性,若LP-X值>500mg%则胆道闭锁可能性极大。

3.2.4 十二指肠引流液分析

安置十二指肠引流管,证实进入十二指肠后,肌注阿托品、口服33%MgSO4后抽取十二指肠液进行胆红素及胆酸测定,若十二指肠液为黄色、检测又含胆红素则可排除胆道闭锁。此法是经济、简便、诊断符合率高的早期诊断方法。

3.2.5 放射性核素检查

当静脉注射肝胆显像剂后,显像剂被多角细胞摄取,并迅速分泌到毛细血管,经肝管、胆囊和胆总管排入肠腔,在体外进行动态显像扫描,即可获得肝、胆显像的系列图像,可以判断胆道的通畅情况。正常人静脉注射显像剂后3~5分钟肝脏显影清晰;0~15分钟见到胆囊及肝内胆管影像;30分钟后肝及左右肝管显影消失,胆囊和胆总管显影,大部份放射性物质进入肠道。胆道闭锁患儿连续观察24小时,肠道未见显影。放射药物反而经异位途径排出(肾、心显影清楚)。新生儿肝炎患者可见放射性药物进入肠道,有时比正常显影时间延迟。

3.2.6 B超检查

3.2.6.1 测量进餐前后胆囊大小:若胆囊发育好,进餐后可缩小至原来体积50%以上,以婴儿肝炎可能性大;若胆囊呈一长狭空瘪的囊,或探测不到应考虑胆道闭锁。

3.2.6.2 肝门纤维块:正常在肝十二指肠韧带内,门静脉分成左右两支进入肝脏,而在门静脉分支的上方为左右肝管汇合出肝门之处。婴儿肝炎患儿此处有正常的肝管,B超下可探测到管状结构。胆道闭锁患儿此处无左右肝管,为一略呈三角形的纤维块,内有微小胆管和结缔组织,B超检测为索状高回声区,二者易鉴别,准确率可达90%以上。此方法无创伤,可多次重复检查。

3.2.7 MRCP(磁共振胆道系统水成像)

此法分辨率高。婴儿肝炎可见到肝内胆管、左右肝管、总肝管、胆总管通畅,90%患儿可显示胆囊在正常大小范围,上述结构在MRCP上表现为高信号。相反,胆道闭锁患儿肝外胆管甚至胆囊也不显示。

3.2.8 肝穿刺病理组织检查

婴儿肝炎、肝脏以细胞病变为主,小叶结构紊乱,有细胞坏死,巨细胞变和门脉炎症。胆道闭锁主要为胆小管明显增生和胆栓形成,门脉区纤维化,有少数标本亦可见到巨细胞。有报道认为20%的病例不能凭此确诊。

3.2.9 腹腔镜检查

利用微型腹腔镜,可以清楚观察到肝脏淤胆及肝外胆道、胆囊发育情况,若肝脏呈绿色,淤胆严重,胆囊瘪小或仅胆囊痕迹,肝十二肠韧带及肝门无胆管,则BA诊断可成立,继而中转手术治疗。若疑为胆道闭锁,可在直视下把穿刺针刺入胆囊或胆囊床下的肝实质内,注入造影剂,在x线下观察有无正常肝内胆管,造影剂能否进入胆囊或十二指肠,可作为诊断胆道闭锁的依据。若系淤胆性肝炎,可以腹腔镜下穿刺胆囊,作胆道冲洗术。此法准确,可迅速作出诊断及治疗。随着小儿腹腔镜应用的普及,在经济条件许可时,不失为一快速鉴别诊断的好方法。

胆道闭锁鉴别诊断

4.1 新生儿肝炎

胆道闭锁早期与新生儿肝炎鉴别极为困难,是很多学者研究的重要课题。约20%的新生儿肝炎在疾病发展过程中,胆道有完全性阻塞阶段,极似胆道闭锁。但此类病儿大部分肝外胆管正常,很少脾肿大。经一般治疗有80%可痊愈。多数新生儿肝炎经4~5个月后,由于胆汁疏通排泄,黄疸逐渐减退,所以通过长时间的临床观察,可作出鉴别诊断。但是胆道闭锁要求于生后2个月内手术,否则预后不佳。因此应尽早鉴别。胆道闭锁与新生儿肝炎鉴别见表1。

4.2 胆汁粘稠症

病因不明,系粘稠的胆汁阻塞胆管所致的黄疸,症状似胆道闭锁,大便多呈淡黄色,肝大但质地不硬,B超可见发育良好的胆囊及胆管,可口服硫酸镁促使粘稠胆汁排出,症状缓解。严重时需行手术冲洗,疏通胆道。

4.3 先天性胆总管扩张症

本病亦可在新生儿时期出现黄疸,为间歇性黄疸,多有腹胀伴右上腹囊性包块,B型超声可见胆总管囊性扩张。

4.4 哺乳性黄疸

约200个母乳喂养的新生儿中发生1例。病因是葡萄糖醛酸基转移酶的活力受到母乳中某物质的抑制。一般在生后4~7天黄疸明显加重,2~3周黄疸渐减维持低水平3~12周,停止哺乳2~4日后,高胆红素血症迅速消退,哺乳停止后6~9天黄疸消失,本病临床上无肝脾肿大及灰白色粪便。

除上述黄疸病儿外,亦应与感染性黄疸及酶代谢异常所引起的黄疸进行鉴别。

胆道闭锁治疗治疗概况

Gross曾将BA分为可手术型(5%)和不可手术型(95%),长期以来对不可手术型的BA治疗持悲观的态度。1959年日本Kasai成功实施第1例肝门空肠吻合术后,经过40余年的改进演变,术后存活率由30%上升到60%~70%,在长期存活的病例中,约有1/3生活质量好,接近正常人,余下2/3随着年龄增长,出现各种并发症,需要及时行肝移植。当今世界上肝移植技术日臻成熟,新的免疫抑制剂应用,尤其是活体部分肝移植的开展,缓解了供肝不足的矛盾,婴幼儿肝移植比例日渐增多。在小儿肝移植中胆道闭锁约占45%~58%。近来,一份关于129例BA患儿行肝移植的大宗病例报告,术后存活116例,一年保险生存率92%,5年为91%,移植物一年保险生存率85%,3~5年为82%。因此肝移植在胆道闭锁治疗中的重要作用越来越受到重视。在我国,小儿肝移植起步晚,肝移植技术和术后管理经验不足,加上昂贵的治疗费用,使肝移植的广泛开展受到一定的限制。因而笔者认为当前对BA的治疗仍应首选Kasai手术。肝移植和Kasai手术如何选择,以下几条意见可供参考。(1)日龄<60天需行肝门空肠吻合术,>90天考虑肝移植;(2)伴有多脾综合征的患儿,无论年龄大小,应选肝移植;(3)肝门空肠吻合术后,无胆汁排出,量少,或胆汁流量中断,应改行肝移植;(4)肝门空肠吻合术后出现晚期肝病,行肝移植。胆道闭锁应早期诊断、早期手术治疗。对应用各种检查仍不能确诊者,应在患儿生后2~3月内进行剖腹探查。3个月以上者,肝脏因淤胆发生了不可逆的改变可影响手术效果。Kasai等1989年总结了245例患儿手术结果表明,出生后60天内手术者89%术后有良好的胆汁排出,出生后90天后手术者仅41%术后有胆汁排出,手术后10年生存率分别为74%和19%,而出生后120天手术者10年生存率为0。目前认为最佳手术日龄为生后60天内。因此,很多人主张对胆道闭锁患儿应视作急症或亚急症处理。

5.1 术前准备

对胆道闭锁的患儿,术前除按一般腹部手术常规准备外,应积极改善全身营养状况,输新鲜血液或血浆以提高血浆蛋白含量及纠正贫血。给以足够的维生素A、维生素C和维生素D,注射维生素K以增强其凝血机制,使凝血酶原时间达到正常范围。术前3日应用抗生素,以防感染发生。

5.2 手术方法

在全麻下采用右上腹肋缘下斜切口或偏右侧横贯上腹的横切口。进入腹腔后全面探肝外胆道的病变情况,并切取少许肝活组织做病理检查以便进一步了解肝组织学改变,作为术后估计预后和进一步治疗的依据。检查胆囊的发育情况,在肝十二指肠韧带内寻找胆总管及肝管,了解其管径大小,是否有纤维化变性,近肝端胆管特别是肝管有无扩张或囊性变等。同时注意肝动脉及其属支和肝门静脉有无解剖上的异常。然后可通过穿刺胆囊或肝门部扩张的肝管进行术中造影,了解病变胆管的全貌,判断属于哪种类型,决定采用的术式。一般GrossⅠ、Ⅱ、Ⅲ型和KasaiⅢ型应选用Kasai肝门空肠吻合术;GrossⅣ、Ⅴ、Ⅵ型和KasaiⅠ、Ⅱ型可行胆管肠吻合术。

5.2.1 胆管肠吻合术:经手术探查和术中造影证实肝外残留胆管或肝总管与肝内胆管相通,可选用不同形式的胆肠吻合术,如胆总管十二指肠吻合术、胆总管空肠吻合术、胆囊空肠吻合术、胆囊十二指肠吻合术、肝管空肠吻合术等。

5.2.2 肝门空肠Roux-y吻合术(KasaiⅠ式手术):适用於GrossⅠ、Ⅱ、Ⅲ型及KasaiⅢ型。

Kasai手术包括二部份∶肝门部的解剖、纤维块切除和胆道重建。正确的解剖肝门十分重要,门脉入肝的左右分支交叉部的上方,正常时是左右肝管出肝的部位。BA患儿此处为一略呈三角形的纤维组织块,(见图3)内有许多微小胆管,有2~3支由门静脉进入纤维块的小静脉,小心分出予以结扎切断。分离纤维块,纵面达门静脉后壁,两侧达左右门静脉入肝处,切除纤维块。切除后的创面常有出血,可用温热盐水纱布压迫数分钟止血,切不可电灼。术者最好戴手术放大镜操作,才能正确分离组织,切除纤维块。

胆道重建多采用空肠经结肠上后提至肝门,完成一层吻合。肝门肠吻合有多种改良术式,经过多年的实践目前常用以下三种方式(见图4)。

5.2.3 肝门胆囊吻合术(KasaiⅡ式手术):适用于肝管闭锁,胆囊、胆囊管与胆总管通畅的GrossⅠ型和KasaiⅢ型患儿。

5.2.4 再次手术的选择及方法

对术后无胆汁排出、排出量少或排出良好因胆管炎而胆汁流量减少甚至中断者,是否需再次手术,有着不同的意见,有人认为再次腹部手术会加重粘连,影响日后肝移植的效果,有以上情况出现应考虑择期行肝移植。根据笔者的经验,对术后胆汁排出良好因炎症而中断者可考虑再手术,我们曾行2次手术21例,12例术后恢复了胆汁流量。

再手术的时间原则上尽早完成,若第一次术后胆汁排出较好,因胆管炎致胆汁量减少或完全无胆汁排出,经消炎利胆治疗二周以上仍无好转时应考虑再手术。不宜拖延太迟,否则因肝功能损害严重影响疗效。作出再手术的决定要慎重,需根据患儿的病情、术者经验、有无选择肝移植的条件等综合考虑。

5.3 术后一般治疗

包括护肝、利胆及防止胆管炎,减轻肝纤维化进一步发展。其中利胆最重要,常用的药物有各种去氧胆酸,前列腺素E2,胰高血糖素,还可以用中药茵栀黄、丹参注射液,术后1周加用皮质激素,连用2~3周停药。抗生素的使用不少于1个月,7~10天更换。

胆道闭锁术后并发症及处理

6.1 术后出血

由于凝血功能差,有可能在肝门纤维块剪除的断面、肝活检处出血,除有贫血症状外,前者表现为消化道出血,后者由引流管排出血液。多发生在术后2~3天内,经输血、止血药物应用无效时,应开腹止血。

6.2 吻合口瘘

可发生在肝门肠吻合处,或空肠Y形吻合口处,多因缝合技术或吻合口远端有梗阻所致。笔者曾见到2例行胆囊肝门吻合术后出现胆汁性腹膜炎,再手术时发现系胆囊管处梗阻所致。术后吻合口瘘多发生在术后5~10天内,局限的小瘘口在引流良好及支持疗法下,多可自愈。如扩散至腹部引起腹膜炎时,需再手术。

6.3 粘连性肠梗阻

黄疸患儿开腹术后肠粘连机会较多,采取手术或非手术治疗应视病情而定。

6.4 术后胆管炎

发生于术后一个月内的胆管炎称早期胆管炎,发生率约40~60%。根据我院100余例的统计其发生率在80%。由于肝门肠吻合不是粘膜对粘膜的吻合,愈合较慢,术后一个月内胆小管的粘膜与肠粘膜愈合不够好,发生炎症时,开放的胆小管因炎症、疤痕而闭塞,因此对预后影响极大。

胆管炎的原因是多方面的,除一般认为食物返流“上行性”的因素外,与细菌经血液、淋巴侵入胆管,胆汁排出的流量和速度、胆管的形态等均有关。发生胆管炎时,患儿表现不明原因的烦躁、拒食、发热、腹胀,有外瘘者可见胆汁排出量减少、色淡,或大便颜色变浅,甚至又为白色,黄疸加深,白细胞增高等。此时应更改抗生素,加大激素用量,积极护肝利胆治疗。反复发作的胆管炎,最终引起肝功能不可逆的损害、肝衰竭、败血症死亡。超过三个月以上乃至数年发生的胆管炎称晚期或迟发的胆管炎,反复发作而不能控制时,及时作肝移植。

6.5 门脉高压症

食道静脉曲张是门脉高压症的早期表现,根据内窥镜检查发现术后1岁8个月~11岁7个月时出现食道静脉曲张为多,故主张术后1年的患儿应作食道镜检,并作为随防的指标之一。有研究指出胆管炎与门脉高压症的发生呈正相关,术后未发生胆管炎的患儿约8%出现食道静脉曲张,发生过胆管炎者则高达58%。再次手术生存者几乎100%。门脉高压的主要威协是上消化道大出血,处理上首先推荐内窥镜下注射硬化剂或套扎术,有暂时止血的效果,可反复施行。脾大、脾亢可考虑作脾栓塞,亦有作分流术。我们观察到有些患儿第一次出血后,1~2年内出血量较大、次数较多,随着时间推移,也可能是代偿的原因出血量减少、间隔时间也延长。

6.6 肝内胆管扩张

亦属kasai术后较少见的晚期并发症,我院仅见3例。随着术后长期生存者增加,肝内胆管囊状扩张的病例数也会增多。分为三型:A型为单个孤立囊腔,与周围没有交通支;B型为孤立囊肿与周围有交通支;C型为多发性囊状扩张。A和B型可通过B超穿刺引流或囊肿空肠吻合术治疗,而C型则要考虑作肝移植。

胆道闭锁对预后有影响的因素

可能为:(1)手术日龄;(2)术后胆管炎发作频率及程度;(3)胆道梗阻时间的长短;(4)肝脏的病理改变;(5)胆汁内胆红素含量,排出量>10mg/d预后好,<6mg/d预后差;(6)手术者的操作技巧和经验;(7)肝门纤维块内开放的微小胆管数量及直径;(8)是否合并门脉高压症等。

胆道闭锁出院后的随访及检查

胆道闭锁术后必须定期随访复查,手术成功出院只是迈出了治疗的第一步,胆管炎和门脉高压说不定什么时候又会出现,故比恶性肿瘤患儿更需要观察病情变化。我们要求出院后每一个月来院复查一次,情况稳定6个月后每2~3个月复查一次。2岁后每年复查2~3次,5岁后每年一次。长期保持联系。检查包括以下项目。(1)观察患儿生长发育情况:包括身高、体重、出牙时间、牙的质量,有无生长发育延缓情况,女孩要注意月经初潮及行经情况。(2)全身检查:黄疸情况:有或无、消退时间、有无复发等。腹部:腹壁静脉曲张、肝脏大小、质地,脾肿大程度,有无腹水。(3)血液检查:血胆红素值是反映预后的重要指标,BILL<1mg/dl预后良好,将来不需要行肝移植,BILL在1.0~2.0mg/dl时有可能引起不良后果,故应严密观察病情变化。其他如肝功能各项酶指标、总蛋白及白蛋白量、凝血功能、有无反映脾功能亢进的血液表现等。(4)腹部B超:肝大小、形态、纤维化程度、血流情况,有无肝内囊肿,腹水有无,脾大程度。彩超还可重点观察脾静脉直径、食道下端和胃底静脉曲张程度。(5)食道吞钡和食道镜检:术后一年应每年定期检查,食道镜常需麻醉下进行,有一定的困难,有条件时应争取做,因为食道镜可以早期发现静脉曲张,并能同时给予注射硬化剂或套扎治疗,对预防和治疗大出血很有帮助。(6)服药:主要有利胆护肝药物、维生素K、维生素D、维生素A、维生素E,中药、抗生素等。(7)正常生活:胆汁分泌好者一般不需要限制饮食,生活可同正常儿童。肝功能不良者要求低脂肪、高蛋白饮食。不能做剧烈运动。

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